Formulario de Registro Único 1. Datos personales Nombres * Apellido paterno * Apellido materno * Tipo de documento * DNICEPasaporte Número de documento * Fecha de nacimiento * Género * MasculinoFemeninoNo binarioOtro Por favor, especifica tu género: Pronombres ÉlEllaElleOtro Nacionalidad * PeruanaOtra ¿Cuál es tu nacionalidad? ¿Cuántos años llevas como residente en el Perú? 2. Datos de contacto Correo electrónico * Celular / WhatsApp * Domicilio de residencia * 3. Información deportiva Región * LimaPucallpa Duración de la membresía * MensualSemestral Lima – Membresía mensual Jugadorx socix: S/ 10 Jugadorx afiliadx: S/ 6 Jugadorx amateur: S/ 3 Lima – Membresía semestral Jugadorx socix: S/ 50 Jugadorx afiliadx: S/ 30 Jugadorx amateur: S/ 10 Pucallpa – Membresía mensual Jugadorx socix: S/ 4 Jugadorx afiliadx: S/ 2.4 Jugadorx amateur: S/ 1.2 Pucallpa – Membresía semestral Jugadorx socix: S/ 20 Jugadorx afiliadx: S/ 12 Jugadorx amateur: S/ 4 Tipo de membresía * Jugadorx socixJugadorx afiliadxJugadorx amateur Club actual * Blue Shards Quadball ClubDragones Quadball ClubYanapumas Quadball Club Pago de membresía Adjunta el voucher de pago correspondiente. Monto a pagar: El importe debe corresponder exactamente a la región, duración y tipo de membresía seleccionados. Las solicitudes con montos incorrectos serán observadas y deberán ser regularizadas. Voucher de pago * 4. Información médica básica Grupo sanguíneo * O+O-A+A-B+B-AB+AB- Contacto de emergencia * Teléfono de emergencia * Declaro que la información proporcionada es veraz y autorizo el uso de mis datos personales conforme a las Políticas de Privacidad de la FDPQ Enviar inscripción
